Veins, stenosis or obstruction, Veins, stents or prostheses

41세/남자

13년전부터 지속된 좌측 하지의 정맥울혈을 주소로 내원하였다. 과거력에서 13년전 교통사고 후에 발생한 좌측 총대퇴정맥의 급성 혈전성 폐색으로 치료를 받았었다.

총대퇴정맥과 외장골정맥의 협착

복와위 상태에서 좌측 슬와정맥을 천자하여 시행한 정맥조영술에서 좌측 총대퇴정맥의 원위부에서 외장골정맥에 걸쳐 약 14cm 길이의 심한 협착이 관찰되고, 골반 측부 혈관이 발달되어 있었다 (Fig. 1).

Fig. 1. Direct venogram through popliteal vein shows 14cm-long segmental stenoses(arrows) from iliac bifurcation to left femoral bifurcation with pelvic collateral veins(arrow heads).

좌측 슬와정맥을 천자하여 유도철사(Terumo, Tokyo, Japan)로 협착부위 원위부를 통과시킨 뒤 8mm balloon을 이용하여 혈관성형술을 시행하였으나, 풍선의 팽창에도 불구하고 협착 부위는 매우 단단하여 협착이 소실되지 않았다(Fig. 2). 잔존한 협착을 개선시키기 위해 직경 10mm 길이 9cm와 직경 10mm 길이 5cm Wallstent 2개를 협착 부위에 위치시켰다 (Fig. 3A). 시술 후 시행한 정맥조영술에서 협착 부위의 현저한 확장소견이 관찰되었으며, 시술 전에 관찰되던 측부혈관을 통한 혈류가 크게 감소하였음을 알 수 있었다(Fig. 3B).

Fig. 2. During inflation of 8mm angioplasty balloon, focal stenotic waist is seen in distal portion of common femoral vein(arrow).

Fig. 3. A. Two Wallstents(10×90mm, 10× 50mm) are placed across the stenotic lesion after balloon angioplasty. B. After Wallstent placement, direct venogram shows good luminal patency and blood flow is restored with resolution of collateral flow.

하지 및 장골정맥의 협착이나 폐색의 원인으로는 특발성 혈전후 협착, 악성종양, 임신, 수술, 방사선치료, 외상 등이 있다. 치료는 경피경관 혈관성형술이나 스텐트설치술이 이용되기 전에는 침습적인 수술적 우회로이식조성술을 시행하였고 병의 진행을 막기 위한 장기간의 항응고제 복용에 국한되어 있었다. 경피경관 혈관성형술은 동맥의 협착성 병변의 치료에 좋은 결과를 보이는 것으로 알려져 있으며, 스텐트 삽입 전에 시행할 수도 있고 최대 협착 부위와 길이를 평가하며 또한 병변의 특성을 평가하기 위해서 시행되고 있다. 그러나 정맥 협착의 경우에는 동맥과는 달리 심한 저항으로 실패율이 높고, 재발율 또한 높아 1년 개통율이 약 45%, 2년 개통율은 12%로 보고되고 있다. 이는 내막증식과 정맥 주변의 섬유화가 심한 것이 원인으로 지적되고 있다. 혈관내 스텐트는 혈관 내부에서 혈관벽을 지지하여 혈관을 재개통 시키기 위해 개발된 것으로 정맥에서는 혈전이 생길 가능성이 높고 내막증식이 동맥에 비해 심하여 사용이 제한되고 있으나 정맥혈전증의 후유증으로 인한 협착, 섬유성 수술후 반흔, 그리고 종괴에 의한 외인성 압박의 경우 유용하게 사용할 수 있다. 내경이 크고, 유연하며 표면적이 작은 스텐트가 이상적이며, 현재는 Wallstent와 같은 자가팽창성 스텐트가 흔히 선택된다. 정맥내 금속 스텐트 설치시 발생하는 문제점 중의 하나인 높은 혈전율은 혈관의 직경이 작은 경우, SAR(stent-artery ratio)가 높을수록, 혈류가 느릴수록 높다고 하며 또 하나의 문제점이 될 수 있는 내막 증식율은 SAR이 높거나 혈관벽의 탄력성이 낮을수록 증가한다고 한다. 정맥내 금속 스텐트의 설치시 이런 혈전 형성과 심한 내막 증식의 문제점들은 혈전용해 치료를 포함한 항응고제 치료와 재협착시 금속 스텐트내 경피경관 혈관성형술을 시행함으로써 어느 정도 극복할 수 있다.

1. Antonucci F, Salomonowitz E, Stuckmann G, Stiefel M, Largiader J, Zollikofer CL. Placement of venous stents: clinical experience with a self-expanding prosthesis. Radiology 1992;183:493-497 2. Nazarian GK, Bjarnason H, Dietz CA, Bernadas GA, Hunter DW. Iliofemoral venous stenoses: effectiveness of treatment with metallic stents. Radiology 1999;200:193-199